Chi phí vô lý trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Một người có hai túi mật, bệnh nhân có 2, 3 trái tim, 2 bao quy đầu hoặc bệnh nấm da, viêm bờ mi cũng chỉ định nội soi… là những điều khó tin mà Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ ra tại Hội nghị giải quyết vướng mắc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ Y tế tổ chức ngày 19.10.

Ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam chia sẻ, mới đây, BHXH đã đi kiểm tra tại 5 bệnh viện ở Hà Nội (Việt Đức, Xanh pôn, Đại học Y, Phụ sản T.Ư, Phụ sản Hà Nội), ở một số chuyên khoa đã có 5,33 tỷ đồng các bệnh viện chia nhỏ các dịch vụ để thu thêm viện phí.

chi phi vo ly trong kham chua benh bao hiem y te

Chi phí khám chữa bệnh BHYT xuất hiện nhiều bất thường. (Ảnh minh họa IT)

Cụ thể như bệnh nhân Tạ Thị Thúy vừa phẫu thuật lấy thai lần đầu, vừa phẫu thuật lấy thai có kèm các thuật cầm máu (thắt động mạch tử cung, mũi khâu B-lynch…). Tổng tiền hai dịch vụ này là gần 6,3 triệu đồng.

Hay bệnh nhân Nguyễn Văn Hợp được kê 2 lần cắt hẹp bao quy đầu. Bệnh nhân Lê Thị Liên có 1,5 lần đóng mở thông ruột non.

“Như vậy, theo thống kê của bệnh viện thì bệnh nhân phải có 2 thai, có 2 bao quy đầu và 1,5 lần ruột non nên mới cùng lúc chịu nhiều lần phẫu thuật như vậy” - ông Đức nói.

Theo ông Đức, trước đây một ca phẫu thuật mổ tim, chi phí tối đa là 8 triệu đồng nhưng giờ đây có ca lên đến 50 triệu do bệnh viện tách kỹ thuật, cùng một ca mổ nhưng bệnh viện tính 2 lần gây mê, 2 lần công bác sĩ… Việc này chẳng khác nào bệnh nhân có 2, 3 trái tim.

Tiếp tục chỉ ra sự đáng nghi trong chi phí khám chữa bệnh BHYT, ông Đức cho biết, có trường hợp như bệnh nhân Vũ Thị Liên (Hà Nội) từ ngày 10-22.6 đã được chỉ định bóc giả mạc 18 lần với giá 50.000 đồng/lần. Cứ cách 1, 2 hôm, bệnh nhân lại mọc giả mạc, thậm chí hôm trước bóc, hôm sau lại vào bóc, điều này rất vô lý.

Ông Đức cho biết, chỉ tính riêng nội soi tai mũi họng, trong cơ cấu giá xây dựng áp dụng từ ngày 1.2.2017 cho các bệnh nhân không có BHYT là 171.000 đồng. Tuy nhiên, giá xây dựng cho bệnh nhân có BHYT thực hiện từ 1.3.2017 là 202.000 đồng. Nghĩa là một dịch vụ thanh toán thừa 50.000 đồng. Trong 9 tháng 2017, kỹ thuật nội soi tai mũi họng được thực hiện trên toàn quốc là hơn 2 triệu lần với tổng chi 410 tỷ.

Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử của BHXH Việt Nam. (Ảnh BHXH)

“Ghi nhận tại nhiều bệnh viện cho thấy, nội soi tai mũi họng đang bị chỉ định vô tội vạ. Người bị nấm da, đau đầu, viêm bờ mi, rối loạn giấc ngủ, bệnh gut vô căn, đục thủy tinh thể, viêm họng cấp đều được chỉ định nội soi tai mũi họng. Một trong những nguyên nhân thực hiện nhiều, bên cạnh việc chỉ định không hợp lý còn có lý do lợi nhuận cao. Nếu chúng ta chỉ điều chỉnh lại cơ cấu giá kỹ thuật nội soi tai mũi họng hợp lý hơn thì sẽ tiết kiệm được 104 tỷ”- ông Đức phân tích.

Giường điều trị cũng đang bị “bôi” ra để thu viện phí. Có bệnh nhân chỉ điều trị tủy răng sữa (chỉ cần điều trị ngoại trú), cũng nằm viện đến 5 ngày.

Ngày điều trị của ca đẻ mổ trung bình chỉ 3 ngày, thậm chí tại bệnh viện Phụ sản An Thịnh (Bắc Giang) chỉ dưới 2 ngày nhưng tại BV Sản - Nhi Cà Mau số ngày lại lên tới 6,34 ngày hay tại Sản- Nhi Sóc Trăng là gần 6 ngày…

Tại bệnh viện đa khoa TP.Vinh (Nghệ An), 1 bác sĩ khám 180 bệnh nhân/ngày, 1 bác sĩ nội soi 62 ca/ngày. Tính ra bác sĩ đó phải làm việc 15,5 giờ/ngày để thực hiện đúng quy trình.

Siêu âm 163 ca/ngày, như vậy bác sĩ đó cũng phải làm 40,75 giờ vì định mức quy định 1 ca siêu âm thực hiện trong 20 phút.

Bệnh viện phục hồi chức năng tỉnh Sơn La bó baphim bệnh nhân 10 phút, trong đó quy trình là 20 phút, quy định mỗi ngày bó một lần thì “đè” bệnh nhân bó 2 lần/ngày.

“Chỉ định dễ dãi, lạm dụng dịch vụ kỹ thuật là một trong những nguyên nhân khiến “bản đồ” khám chữa bệnh BHYT đang đỏ lòe. Hầu hết các tỉnh trong 9 tháng qua đều chi vượt quỹ được cấp, cụ thể như Quảng Nam 155%, Nghệ An 140%, Quảng Trị 136%... Hiện chỉ còn 3 tỉnh Gia Lai, Đồng Nai, Bình Dương là còn màu xanh” - ông Đức nói.

Trong khi đó, đại diện Bộ Y tế lại bức xúc vì việc khoảng 50% giám định viên BHYT không có trình độ chuyên môn y dược nhưng lại giám định hồ sơ bệnh án. “Bên BHXH yêu cầu bác sĩ phải có chứng chỉ hành nghề y thì các giám định viên BHXH cũng cần phải có chứng chỉ hành nghề giám định” - ông Đặng Hồng Nam, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) chia sẻ.

Theo ông Nam đã đến lúc cần phải thành lập cơ quan giám định độc lập với cơ quan BHXH để tránh tình trạng “vừa đá bóng, vừa thổi còi” như hiện nay.

Về điều này, ông Đức cho rằng, giám định viên sẽ căn cứ vào các “thước đo” là các quy định về dịch vụ kỹ thuật để làm chuẩn, không nhất định phải giỏi chuyên môn y dược ngang ngửa với các y bác sĩ.

Hiện hệ thống giám định khám chữa bệnh BHYT nối tất cả các cơ sở khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH qua internet đã có khả năng chỉ ra những điểm bất thường, trùng lặp, sai sót. Điều này sẽ giúp các giám định viên dễ phát hiện bất thường để có các giám định hồ sơ cụ thể hơn.

Tuy nhiên, theo ông Đức, hiện trong hơn 20.000 dịch vụ kỹ thuật y tế thì chỉ có 30% là có quy chuẩn, điều này khiến BHXH và bệnh viện còn nhiều tranh cãi ai đúng, ai sai, còn khi có quy chuẩn thì cứ áp vào mà thực hiện. Nhưng hiện tại vẫn đang tiếp tục chờ Bộ Y tế tiếp tục xây dựng và ban hành các quy chuẩn kỹ thuật.